KIM
Ik stond onder druk van bedreigingen en mijn gevoel van schaamte was groot KIM

Aanmeldformulier Ontmoetingsdag 2019

Deelnemersgegevens

(Voor)naam deelnemer*
 
Geslacht*
 
Uit welk land kom je?*
 
Welke talen spreek je?*
 
Geboortedatum of leeftijd*
 
Ben je al eerder op de Ontmoetingsdag geweest?*
 

Meekomende kinderen (indien van toepassing)

Voornaam kind 1
 
M / V Kind 1
 
Leeftijd kind 1
 
Voornaam kind 2
 
M / V kind 2
 
Leeftijd kind 2
 
Voornaam kind 3
 
M / V Kind 3
 
Leeftijd Kind 3
 
Mobiel moeder, vader of hulpverlener (te bereiken op 16 oktober 2019)*
 
Ik ga akkoord dat mijn kindje wordt opgevangen door vrijwilligers
 

Workshops (geef hieronder je 1e en 2e keuze aan)

Ochtendworkshop

Ochtendworkshop eerste keuze*
 
Ochtendworkshop tweede keuze*
 

Middagworkshop

Middagworkshop eerste keuze*
 
Middagworkshop tweede keuze*
 

CONTACTPERSOON / HULPVERLENER

(aanwezig op 16 oktober 2019)

Naam hulpverlener:*
 
Organisatie hulpverlener*
 
Telefoon mobiel hulpverlener*
 
E-mailadres hulpverlener*
 

Hulpverleners hoeven zich niet in te schrijven voor een workshop

Hulpverleners maken geen keuze uit het aanbod van workshops voor deelnemers. Alle hulpverleners nemen in de ochtend deel aan de workshop ERVARINGSDESKUNDIGHEID.

LUNCH

(voor kinderen hoeven er geen lunchwensen ingevuld te worden)

Lunch deelnemer

Lunchwens deelnemer*
 

Lunch hulpverlener

Lunchwens hulpverlener*
 

Opmerkingen

Opmerkingen
 

Verklaring gebruik (persoons)gegevens Ontmoetingsdag 2019

Zie: https://www.comensha.nl/steun-de-slachtoffers/jaarlijkse-ontmoetingsdag/ voor meer info over de verklaring gebruik (persoons)gegevens Ontmoetingsdag 2019
Ik ga akkoord met de verklaring gebruik (persoons)gegevens Ontmoetingsdag 2019*